如果把起搏器植入技術比作一門藝術，希氏束起搏（HBP）就應該是這門藝術當中比較優(yōu)雅和精致的一種。



　　目前對于有心動過緩、房室傳導阻滯的患者，我們通常都會選擇起搏器植入。普通的雙腔起搏器，將一根導線置于心房，另一根導線置于心室，以保證生理性的房室收縮順序。這種看似完美的解決方案，其實仍然存在有弊端。從長期來看，右室心尖部起搏會增加死亡率，以及心衰、房顫的發(fā)生率；即使采用了間隔部起搏，其臨床獲益也未明確。同時對于心衰患者需要植入的三腔起搏器（CRT治療），也存在有局限性：首先，無反應者比例較高；其次，窄QRS、右束支傳導阻滯患者無明顯獲益；最后，對于正?；蜉p度心衰但需要起搏者獲益也不明確。目前，比較接近生理狀態(tài)的一種起搏方式，就應該是HBP。



　　希氏束是一弦狀結構，從緊密房室結穿過膜性室間隔，平均長約20mm，寬4mm。它是心房信號傳遞至心室，帶動心室跳動的咽喉要道。從理論上講，如果將起搏導線植入這個部位，起搏器脈沖經由希氏束下傳至心室，所帶起的QRS波會與自身下傳的QRS波一模一樣，將是最接近于正常心跳的生理性起搏位點。然而要在如此狹窄的區(qū)域植入導線，還要讓導線穩(wěn)定牢固，可想而知不會輕而易舉。早期手術時，醫(yī)生需要手工塑形導引鋼絲，并應用主動導線對房室阻滯患者行HBP，成功率只有65%，通常還需要借助標測導管來定位希氏束，費時費力。而現在，借助專門的HBP導線和輸送鞘管（圖1-3），已經可以很方便地找到希氏束并植入導線，大大縮短了手術時間，提高了成功率。在有經驗的中心，HBP所花費的時間，與普通雙腔起搏器時間相差無幾。研究顯示，目前手術的成功率較高。長期起搏閾值穩(wěn)定，導線脫位率也并不比傳統(tǒng)右室導線脫位率高。



　　HBP還有一個最大的好處是，對于左束支傳導阻滯的患者，HBP可能使左束支阻滯得到糾正，恢復正常的QRS波寬度。這就為心功能不全，合并左束支傳導阻滯的患者帶來了福音。一些需要置入CRT但入路困難，或左室導線植入失敗的患者，可以采用HBP。多項研究結果顯示，HBP可以改善心功能，提高射血分數，降低左室舒張末期直徑。



　　對于大多數預期心室起搏負荷高的患者都適合HBP：包括窄QRS的房室傳導阻滯；窄QRS的永久性房顫需要房室結阻斷劑或行房室結消融而需要心室起搏；需要心室起搏的寬QRS波AF；CRT植入失?。徊「]綜合征行雙腔起搏，未來可能有心室起搏適應證；具有人工瓣膜的房室傳導阻滯患者等。



　　目前朝陽醫(yī)院心臟中心，能夠獨立完成這一技術（圖4-5）。我們的患者多數存在高齡、心房擴大、病情復雜、合并癥多等情況。譬如持續(xù)房顫伴快速心室律，行HBP同時做了房室結消融。消融之后，心率依賴起搏器，明顯得到了控制。同時希氏束起搏下傳至心室，與正常下傳的QRS波幾乎一致，保證了心室最生理性的工作狀態(tài)。 也有長期右室起搏后出現心功能不全，更換為希氏束導線，術后患者QRS波明顯縮窄，心功能也顯著改善。相信在不久的未來，HBP技術會更加普及，更加簡便，在臨床的應用也會更加廣泛。

圖1：HBP使用的3830導線（69cm）





圖2：HBP使用的C304鞘管





圖3：HBP使用的C315鞘管





圖4：HBP導線在心腔內的位置





圖5：左側為HBP前，房顫伴緩慢心室律；右側為HBP后，QRS波與自身的QRS波幾乎一致