引言

我2013年從手術(shù)室轉(zhuǎn)崗到心外科，崗位從配合手術(shù)的護(hù)士變成了負(fù)責(zé)體外循環(huán)的灌注師，工作范圍一直是在手術(shù)室。手術(shù)室緊閉的大門后面，每天都有怎樣的人，發(fā)生怎樣的事，相信很多人都會(huì)好奇?？墒俏蚁胫v的故事，卻發(fā)生在另一扇緊閉的大門后面，那個(gè)晝夜燈火不熄的地方——心外ICU。

這道緊閉的門后面，各種監(jiān)護(hù)、治療儀器24小時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)護(hù)人員緊張有序地忙碌著，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)聲、不時(shí)響起的報(bào)警聲，此起彼伏。從清晨到黃昏，再從日暮到黎明，無眠無休……

這是在心外ICU工作了二十年的“掌門人”——主任醫(yī)師安向光。安老師今年9月就要退休了。在臨近安老師退休和醫(yī)師節(jié)到來之際，寫下這篇文章作為獻(xiàn)禮。

我的工作場域一直是在手術(shù)室，所面對的患者幾乎僅是一具全麻后的肉身。監(jiān)護(hù)室里面對的是一個(gè)個(gè)活生生的患者和家屬。在我看來，這里不僅見證生死，也考驗(yàn)人性。上周找時(shí)間和安老師聊了很多，讓我有了很多收獲和感觸。

感謝我們科室的大才子悅哥（辛悅）對本文的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)提了一些切實(shí)的建議；感謝郭哥（郭玉林）對本文涉及的專業(yè)細(xì)節(jié)上的指點(diǎn)，并貢獻(xiàn)了一個(gè)標(biāo)題；感謝主任蘇丕雄、劉巖和張希濤、顧松、趙海鵬幾位組長和其他同事們對“體外”的信任和關(guān)照；感謝我的兩位體外小伙伴田海嬌和趙嘉晨團(tuán)結(jié)友愛、工作積極主動(dòng)。

對談、記錄、思考、呈現(xiàn)的過程像照鏡子，能照出自己的心識。也希望大家從中有所照見，共勉。在這里以最誠摯的敬意向所有同行朋友們致敬。祝各位老師：節(jié)日快樂！身體健康！

這里是CSICU

心外重癥監(jiān)護(hù)病房（CSICU），以下簡稱心外ICU。剛做完心臟手術(shù)，從手術(shù)室被推出來，全麻還沒有清醒的患者，都要帶著氣管插管被送進(jìn)這里。經(jīng)過持續(xù)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專業(yè)化的綜合治療，康復(fù)到能脫離呼吸機(jī)的支持，各器官功能好轉(zhuǎn)，各指標(biāo)和生命體征平穩(wěn)，才能轉(zhuǎn)出這里，轉(zhuǎn)入到普通病房進(jìn)一步恢復(fù)。

心外ICU的工作是繁重、瑣碎的。和手術(shù)一樣，也是細(xì)節(jié)決定成敗的過程。

蘇丕雄手術(shù)中 圖

手術(shù)的成功是關(guān)鍵。剛做完心臟手術(shù)的患者，只是趟過了鬼門關(guān)的第一關(guān)?；氐奖O(jiān)護(hù)室，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，醫(yī)護(hù)人員會(huì)利用各種藥物、儀器、各種生命支持系統(tǒng)，把患者的心率、血壓、血氧、酸堿平衡、電解質(zhì)等調(diào)節(jié)到理想數(shù)值。這是給心臟術(shù)后患者的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

患者能否從全麻到蘇醒狀態(tài)、能否拔掉呼吸機(jī)、心功能能否改善、能否扛過心臟手術(shù)對肝腎功能的打擊、能否熬過出血關(guān)、又能否熬過各種感染的風(fēng)險(xiǎn)？都是環(huán)環(huán)相扣的生死時(shí)速！每一關(guān)都可能是漫長的等待，少則幾個(gè)小時(shí)，多則數(shù)月甚至更長。有時(shí)候因?yàn)楹芏鄰?fù)雜因素又讓治療回到原點(diǎn)，周而復(fù)始……

俗話說“沒有規(guī)矩不成方圓”，醫(yī)療上有各種規(guī)章制度，而重癥監(jiān)護(hù)室是規(guī)章制度和要求最多的科室。怎么“過床”搬動(dòng)患者？怎么調(diào)節(jié)血管活性藥物？怎么補(bǔ)液？怎么調(diào)節(jié)呼吸機(jī)、心臟臨時(shí)起搏器、IABP（又叫主動(dòng)脈球囊反搏裝置，輔助左心室射血，用于心功能差的患者）、CRRT（連續(xù)腎臟替代治療）？怎么控制血糖？怎么鎮(zhèn)靜？患者理想的鎮(zhèn)靜深度是多少？什么時(shí)候需要做什么檢查？事無巨細(xì)，都有嚴(yán)格的規(guī)定。

同時(shí)監(jiān)護(hù)室的護(hù)理等級也最高。監(jiān)測記錄、翻身、吸痰、叩背的次數(shù)都高于普通病區(qū)；還要經(jīng)常皮膚護(hù)理，防止長期臥床產(chǎn)生壓瘡；密切關(guān)注清醒患者的心理狀態(tài)，防止發(fā)生ICU綜合癥（長時(shí)間在ICU的精神癥狀）……

心外ICU護(hù)士姐妹們 圖

心外ICU的醫(yī)生和護(hù)士都要經(jīng)歷長期、嚴(yán)苛地訓(xùn)練，才可以獨(dú)立當(dāng)班。每班人員必須時(shí)刻關(guān)注患者的病情變化，白班和夜班需要細(xì)心詳細(xì)地交班。沒有連續(xù)、動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)地觀察，會(huì)導(dǎo)致病情判斷有方向性偏差。因此，醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)作非常重要。

可以說，這里最能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展以及現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)作模式。

心臟大血管手術(shù)后，患者的狀況往往是瞬息萬變的。有時(shí)一個(gè)生命體征的微小波動(dòng)，都可能觸發(fā)連鎖反應(yīng)，造成致命的影響。

當(dāng)面臨患者的病情變化，ICU醫(yī)生要快速通過表象、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查，識別篩查病因，果斷采取有針對性而且全面的治療措施。在不斷觀察、修正的過程中，找到最優(yōu)的治療方案。

“盡小者大，慎微者著”。心外監(jiān)護(hù)室，乃至心臟大血管外科整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作，需要的不是爆發(fā)力，而是走鋼絲般的如履薄冰。

CSICU“掌門人”——安向光：一位“實(shí)干家”

心臟術(shù)后危重癥治療，和心臟大血管手術(shù)一樣，過程就像在走鋼絲。稍有偏移，就會(huì)粉身碎骨。如何保持平衡，是很見功力的，是一個(gè)團(tuán)隊(duì)綜合診療能力的體現(xiàn)。

心外ICU的“掌門人”安向光主任是一位氣質(zhì)儒雅溫和的人，他說話從來都是不急不緩，藏在眼鏡后的眼神嚴(yán)謹(jǐn)而篤定，在我眼中，是一位不折不扣的“實(shí)干家”。

安主任原本是一名心內(nèi)科醫(yī)生，2004年一月調(diào)入到北京朝陽醫(yī)院心臟中心，專門負(fù)責(zé)心外手術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)工作，做了一名專職監(jiān)護(hù)醫(yī)師。在心外ICU二十多年的修行，讓安主任變成了一個(gè)洞若觀火的人。

他不會(huì)用華而不實(shí)的詞匯描述自己有多么崇高的學(xué)醫(yī)理想。他認(rèn)為，只要做一件事兒，就要扎扎實(shí)實(shí)、踏踏實(shí)實(shí)地做。正所謂干一行，愛一行，干一行，專一行。

ICU是患者最接近死亡的地方，也是最有希望的地方。安主任了解自己的使命——尊重生命，盡一切努力救治患者，是“重癥人”義不容辭的使命。

手術(shù)后，絕大多數(shù)的患者可以在幾天內(nèi)順利康復(fù)。但心臟大血管手術(shù)患者的狀況往往瞬息萬變，不時(shí)會(huì)打“遭遇戰(zhàn)”，有時(shí)是需要連續(xù)奮戰(zhàn)幾周，甚至幾個(gè)月的持久戰(zhàn)。安主任說，職業(yè)上最大的成就感，是打完了一場遭遇戰(zhàn)或持久戰(zhàn)后，患者轉(zhuǎn)危為安，活下來了。這種巨大的成就感和滿足感，是其他職業(yè)給不了的。

“健康所系，性命相托?！卑蚕蚬庵魅螌@句話的感觸尤為深刻。別人把生命交托給你，這是最大的信任。他坦言，做重癥醫(yī)生不太容易，要能沉得下心來，耐得住性子，有全局看問題的能力。責(zé)任心、以及扎實(shí)的專業(yè)素質(zhì)，是必備的品質(zhì)。

他說，這個(gè)職業(yè)需要的，不單純是臨床技能的展現(xiàn)，更需要邏輯和信息整合能力，以及人文素養(yǎng)的加成。作為醫(yī)生，面對的不僅是疾病，更是疾病背后的人。

換位思考是建立良好醫(yī)患關(guān)系的根本。一段和諧信任關(guān)系的建立，要求醫(yī)生不光有精湛的醫(yī)療技術(shù)，還要擁有良好的醫(yī)德。

多年的重癥監(jiān)護(hù)室工作，讓他看到了社會(huì)各階層人群真實(shí)的生活狀態(tài)，了解到他們對醫(yī)療資源的認(rèn)知情況，也看到了人性最真實(shí)的一面。生死之際，沒有遮遮掩掩，人的本性充分展現(xiàn)。這種“看到”，不是其他職業(yè)所能體驗(yàn)到的。

讓安主任印象很深的一位家屬，是一位外地慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的女兒，她母親做了肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，手術(shù)需要在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，對機(jī)體各個(gè)臟器功能打擊很大，術(shù)后出現(xiàn)了一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥：延遲清醒、脫機(jī)困難、急性腎功能不全、肺部感染等……在長達(dá)幾個(gè)月的治療中，患者女兒一直充分地信任醫(yī)院和醫(yī)生，積極配合治療，從沒放棄過希望。在她母親治療期間，家庭也發(fā)生了變故，生活的種種困苦可以想象……最終經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員和家屬的共同努力，她母親終于康復(fù)出院了。這樣溫暖的親情，每當(dāng)想起，都覺得感動(dòng)。

每一個(gè)治療案例的背后，都是一部家庭倫理劇……遇到病情危重的患者，漫長的治療過程中都會(huì)和家屬充分溝通后續(xù)治療，特別需要家屬的支持。有些家屬會(huì)很糾結(jié)，尤其是在一些存活率低、費(fèi)用高的現(xiàn)狀前，他們害怕“人財(cái)兩空”。有時(shí)明明很有希望，但家屬因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等原因不支持繼續(xù)治療了，會(huì)覺得有遺憾和無力感。

他們怎么選擇都沒有錯(cuò)，不存在對與錯(cuò)。每個(gè)家庭都有自己處境和難處，每個(gè)人的命運(yùn)都有不可言說的因果。作為醫(yī)生，內(nèi)心不會(huì)輕易下道德判斷。

有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰

用這句話形容醫(yī)生和患者及家屬之間的關(guān)系再好不過。

“去治愈”需要豐富的知識和實(shí)踐積累，然而“治愈”只是“有時(shí)”的，不是一直的。

遇到患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有時(shí)我們不得不面對的無奈是，危重患者對治療效果不好，每況愈下的病情用盡一切治療手段也難以逆轉(zhuǎn)。能否逆轉(zhuǎn)，需要多長時(shí)間，都是未知的，是因人而異的。同樣的方案，應(yīng)用到不同個(gè)體差異的患者身上，結(jié)局也可能是不同的。

在患者病情急危重的情況下，很多家屬會(huì)精神壓力巨大，甚至連理智冷靜的思考都做不到了，他們會(huì)掙扎在“孝”和“現(xiàn)實(shí)”的困境中，希望大夫幫他們做出一個(gè)選擇：放棄還是繼續(xù)治療。

所謂“常常幫助”，是ICU醫(yī)生常常需要客觀、理性地幫助患方做決策。

做這樣的選擇題有時(shí)真的很難。一旦選擇放棄，可能會(huì)內(nèi)心不安，可如果堅(jiān)持全力救治，一些家庭又難以承受后續(xù)的醫(yī)藥費(fèi)。剛開始3天5天還能承擔(dān)得起，治療到10天半個(gè)月的時(shí)候，好也沒有完全好，差也差不到那里去，錢也花的差不多了，真是騎虎難下。

在ICU，傳遞壞消息比傳遞好消息難多了，你要讓家屬接受信息配合治療，但是又不能絕望。他要理性地配合，如果崩潰，也配合不了。

與患者和家屬建立和諧關(guān)系，是醫(yī)生工作的重要組成部分，也是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

安主任說，作為ICU醫(yī)生，需要和患者家屬充分溝通，告訴他們我們做了什么，現(xiàn)在面對的是什么，下一步準(zhǔn)備做什么?？陀^地評價(jià)整個(gè)診療過程效果，以及可能面臨的臨床結(jié)局。要讓他們感覺到，我們是在一起的，是在共同面對的。

這就是共同決策。共同決策不是把問題全部甩給困局中的家屬做選擇題，而是醫(yī)生有專業(yè)的建議，患者家屬充分考慮自己的條件、對風(fēng)險(xiǎn)的接受程度等等，最終讓家屬自身考量和選擇。共同決策的最終決策權(quán)在患方。

但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)生自身都有局限性，任何選擇都有兩面性。

安主任講了一個(gè)自己的親身經(jīng)歷。他岳母曾不明原因持續(xù)低燒，肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，縱膈淋巴結(jié)腫大，抗結(jié)核治療無效。有胸外科醫(yī)生認(rèn)為是腫瘤引起，建議手術(shù)。最終經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，診斷為肺結(jié)節(jié)病，診斷明確了，經(jīng)過治療老人順利康復(fù)了。

安主任說，我們作為業(yè)內(nèi)人士，掌握更多的專業(yè)知識和醫(yī)療資源，面對親人就醫(yī)，還是不免陷入猶豫兩難，更何況是普通人呢？醫(yī)學(xué)的發(fā)展是沒有止境的，永遠(yuǎn)都存在盲區(qū)。這就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的局限性，不可能做到全知全能。因此，醫(yī)生永遠(yuǎn)在學(xué)習(xí)的路上。

醫(yī)學(xué)不僅是一門科學(xué)，更是一門人文學(xué)科。作為醫(yī)生，不僅要具備精湛的醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)的冷靜，更要具備深厚的人文關(guān)懷。

重癥界“網(wǎng)紅”薄世寧曾說過，“生命當(dāng)中刻骨銘心的兩件事，一是痛苦，一是希望，其實(shí)二者是一回事。我們在有希望的時(shí)候愿意承受痛苦，當(dāng)沒有希望的時(shí)候，也無需再承受痛苦。有人可能會(huì)說，等我病重的時(shí)候可千萬別給我插管，別給我按壓，我要有尊嚴(yán)地走，那是因?yàn)槟氵€沒到那一步。多數(shù)人在疾病真到來的時(shí)候，會(huì)渴望得到治療。不可治愈時(shí)的不放手，是醫(yī)學(xué)給人類的終極關(guān)懷和安慰。”

醫(yī)生不僅僅是在治愈疾病，更是在療愈心靈。醫(yī)者用自己的技術(shù)和努力去緩解他人的病痛，同時(shí)也肩負(fù)著他人的健康和幸福，給予他們希望和溫暖，這是一份偉大的使命，也是學(xué)醫(yī)的初心所在。

生還是死？這是個(gè)問題

如今科技發(fā)展迅速，重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域擁有著諸多高精尖技術(shù)及設(shè)備：呼吸機(jī)可以替代肺，血液凈化設(shè)備可以替代腎臟及肝臟功能，體外膜氧合技術(shù)（ECMO）更是幾乎可以完全替代心肺功能, 將瀕死的患者“起死回生”，將醫(yī)生推到近乎“神”的位置……目前除了腦功能尚無法替代，其他臟器功能衰竭，都可以在嚴(yán)密監(jiān)測和維持下獲得生命的延長。無疑人工生命支持系統(tǒng)顛覆了死亡的定義，開辟了“不死不活”的生命境地。

一方面，這些高精尖技術(shù)和設(shè)備能使可逆性的生命危象轉(zhuǎn)危為安，另一方面也使不可逆的死亡進(jìn)程人為地延長，不僅延續(xù)了臨終者的痛苦，也剝奪了他們的尊嚴(yán)。

很多時(shí)候，各種儀器設(shè)備維持下的，只是茍延殘喘的“續(xù)命”，僅僅是拉長了衰竭和死亡之間的間隙。在這種情況下，“不放棄”的背后隱藏著深刻的道德悖論。

漫長的人類演化過程中，人體早已自動(dòng)進(jìn)化出了“求生欲”。比如，出血時(shí)，為了維持血壓，人的血管會(huì)收縮，心率會(huì)增加；孕婦為了預(yù)防分娩中有可能出現(xiàn)的出血，血液會(huì)呈現(xiàn)輕微的高凝狀態(tài)；酸中毒、心律失常，這些看似不良的體征，其實(shí)也是身體上的求生，是身體在為生命爭取時(shí)間……

安主任說，在日常工作中，我們經(jīng)常碰到同一個(gè)難題：在治愈希望渺茫的情況下，要不要用侵入性的措施去延長患者無質(zhì)量的生命。他說，絕大多數(shù)的情況下，家屬會(huì)聽從醫(yī)生的判斷。作為醫(yī)生，對急性起病、出現(xiàn)臟器功能衰竭的，我們都會(huì)全力以赴挽救患者生命。

安主任坦言，醫(yī)療的本質(zhì)是支持生命自我修復(fù)。醫(yī)療救助，患者良好的自我修復(fù)能力，這兩點(diǎn)缺一不可。所謂體外生命支持的醫(yī)療干預(yù)，就是在爭取時(shí)間，幫助生命實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)，最終絕地反擊。有時(shí)用盡一切治療手段后，只有等待，行到水窮處，坐看云起時(shí)。

判斷病情是否可逆的能力，可以通過不斷的臨床實(shí)踐、不斷學(xué)習(xí)之后知識的積累提升到一定的高度。但正如之前所說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)生本身，都是有局限性的，永遠(yuǎn)存在盲區(qū)，永遠(yuǎn)不可能做到全知全能。

一個(gè)成熟的醫(yī)生需要時(shí)間的沉淀，需要扎實(shí)的基本功，需要大量的臨床病例積累，同時(shí)需要對生命、對自然科學(xué)永遠(yuǎn)充滿敬畏。醫(yī)路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索！

健康所系，生命相托……有這樣一群人，他們的使命就是守護(hù)健康和生命。責(zé)任和信仰在其中，成就和滿足感也在其中。所有偉大都出自于平凡，所有貴重都抵不上生命的尊嚴(yán)。生命有極限，如果生死大限來臨，豁達(dá)的選擇必然是接納和承擔(dān)。

寫作的過程，讓自己安靜下來，學(xué)會(huì)做一個(gè)孤獨(dú)的思想者，不帶任何幻想和猜想，去冷面地、但又熱情地看待這個(gè)世界。

佛說，世事本無常，人生如夢幻泡影。作為醫(yī)者，以日常對抗無常，每一次都全力以赴，盡力而為。即便有時(shí)不盡人意，你的努力、善良和慈悲，終將積累福報(bào)。

祝全院醫(yī)生醫(yī)師節(jié)快樂。

心外ICU 戴勁