近日，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)主辦的“2024國(guó)際冠脈外科研討會(huì)”在長(zhǎng)春隆重召開。會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱朝陽(yáng)醫(yī)院）以其在冠脈外科領(lǐng)域的突出表現(xiàn)和綜合優(yōu)勢(shì)，榮獲首批“中國(guó)冠狀動(dòng)脈搭橋培訓(xùn)基地”認(rèn)證。作為我國(guó)較早開通急性心肌梗死急診綠色通道，開展急診冠狀動(dòng)脈搭橋、不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋的單位之一，朝陽(yáng)醫(yī)院在冠脈搭橋技術(shù)的臨床應(yīng)用和研究方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其心臟外科團(tuán)隊(duì)在復(fù)雜冠心病治療中屢創(chuàng)佳績(jī)。作為國(guó)內(nèi)較早開展冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建（Hybrid Coronary Revascularization, HCR）的中心之一，經(jīng)6年辛勤耕耘，朝陽(yáng)醫(yī)院在這一領(lǐng)域取得了顯著成果。

冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建的現(xiàn)狀和方式

微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋（MIDCAB）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相結(jié)合的“雜交”冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（HCR），為冠心病的治療提供了一種新的方式。

2018年4月，朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心完成國(guó)內(nèi)首例冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建術(shù)（之前雖有?？漆t(yī)院完成類似手術(shù)，但其外科搭橋通過胸骨下段切口進(jìn)行，未能規(guī)避胸骨劈開風(fēng)險(xiǎn)，亦不滿足微創(chuàng)要求，不能體現(xiàn)雜交手術(shù)的真正優(yōu)勢(shì)，也不滿足雜交手術(shù)的定義）。截止2024年7月，6年間已累計(jì)完成近500例HCR手術(shù)，是目前國(guó)內(nèi)較多的一組單中心數(shù)據(jù)。

朝陽(yáng)醫(yī)院的創(chuàng)新實(shí)踐

HCR雖優(yōu)勢(shì)明顯，但在早期實(shí)踐中仍面臨諸多技術(shù)瓶頸：HCR手術(shù)需通過肋間小切口完成LIMA-LAD的吻合，目前該技術(shù)只有小部分經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者能夠掌握；為同期完成外科手術(shù)和內(nèi)科介入，需建設(shè)專用的雜交手術(shù)室，成本較高；外科止血與內(nèi)科抗栓存在沖突，針對(duì)國(guó)人的圍手術(shù)期抗栓策略不明確：內(nèi)科抗栓會(huì)引起外科術(shù)后出血增多，而過度抗栓又會(huì)導(dǎo)致介入治療的失敗。

朝陽(yáng)醫(yī)院心臟微創(chuàng)診療團(tuán)隊(duì)在心臟中心主任蘇丕雄教授的領(lǐng)導(dǎo)下不斷完成技術(shù)創(chuàng)新，獲北京市科委的課題支持，對(duì)限制HCR手術(shù)發(fā)展的瓶頸問題提出了自己的解決方案：

明確了HCR手術(shù)的適應(yīng)證（概括）為：多支冠脈病變患者；傳統(tǒng)CABG受限的患者；左主干病變，單獨(dú)PCI為高風(fēng)險(xiǎn)患者；渴望微創(chuàng)手術(shù)且無HCR手術(shù)禁忌證的患者。明確的適應(yīng)證是精準(zhǔn)規(guī)范治療的前提，對(duì)患者的精準(zhǔn)識(shí)別是良好治療效果的基礎(chǔ)。

突破/驗(yàn)證了三個(gè)關(guān)鍵技術(shù)：乳內(nèi)動(dòng)脈床包裹止血技術(shù)；優(yōu)化抗凝方法的技術(shù)；左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）與左前降支（LAD）“三針法”精準(zhǔn)吻合技術(shù)。從而明確了“一站式”HCR術(shù)中乳內(nèi)動(dòng)脈床止血操作規(guī)范，優(yōu)化了適合國(guó)人的術(shù)中抗凝方案，這一關(guān)鍵技術(shù)的突破，成功將術(shù)后引流量由手術(shù)初期采用常規(guī)技術(shù)的1000余毫升顯著減少為不到500毫升，并被指南收錄，另外還通過實(shí)時(shí)的術(shù)中造影，直觀的評(píng)估了使用“三針法”技術(shù)的LIMA-LAD橋血管的吻合效果。這些技術(shù)的突破為HCR技術(shù)的大規(guī)模開展及全國(guó)普及提供了重要依據(jù)。

圖1：術(shù)中造影顯示LIMA-LAD吻合口情況

圖2：朝陽(yáng)醫(yī)院研究成果寫入2022專家共識(shí)

隨訪及獨(dú)到的患者管理模式

朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心在實(shí)踐中形成了完善的“一站式”HCR手術(shù)患者術(shù)后管理模式，截止目前，中心擁有國(guó)內(nèi)最大的單中心數(shù)據(jù)庫(kù)及隨訪平臺(tái)，積累了一批寶貴的臨床數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期隨訪資料，現(xiàn)正在開放建設(shè)全國(guó)性多中心數(shù)據(jù)庫(kù)。

全國(guó)范圍的技術(shù)拓展落地

為了推動(dòng)HCR技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用和發(fā)展，朝陽(yáng)醫(yī)院幫助長(zhǎng)沙、南京、南寧、合肥、河北等多個(gè)省市的三級(jí)甲等醫(yī)院開展該項(xiàng)技術(shù)。蘇丕雄主編的國(guó)內(nèi)首本HCR專著已于2023年正式出版發(fā)行。該項(xiàng)技術(shù)被中國(guó)民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)列為2022年度“衛(wèi)生健康技術(shù)重點(diǎn)推廣項(xiàng)目”，同時(shí)獲2022年度北京醫(yī)學(xué)會(huì)“北京醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)”。

圖3：蘇丕雄主編的國(guó)內(nèi)首本HCR專著已于2023年由人民衛(wèi)生出版社正式出版發(fā)行

冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建的優(yōu)勢(shì)

與傳統(tǒng)CABG手術(shù)相比，HCR術(shù)式結(jié)合了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避了傳統(tǒng)的CABG手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，PCI在治療復(fù)雜多支血管病變時(shí)操作安全性低、效果有限的缺點(diǎn)，能夠在保證血運(yùn)重建的效果的同時(shí)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少患者痛苦，在術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和恢復(fù)速度等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療、綜合治療的目標(biāo)。

圖4：肋間小切口示意圖

朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心是具有心內(nèi)、心外雙國(guó)家臨床重點(diǎn)?？频木C合心血管病診療中心。近年來，在院黨委的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，中心各項(xiàng)建設(shè)屢創(chuàng)新高，此次，心臟中心成為首批“中國(guó)冠狀動(dòng)脈搭橋培訓(xùn)基地”，借助如此廣闊平臺(tái)，朝陽(yáng)醫(yī)院心臟微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)將把在冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建領(lǐng)域的成功實(shí)踐推廣到更廣泛的患者群體中，為復(fù)雜心血管病變患者提供全新的治療希望，HCR的朝陽(yáng)之路也將邁著堅(jiān)定的步伐走下去，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展譜寫新的篇章。

心臟大血管外科