近日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱朝陽醫(yī)院）心臟中心主任蘇丕雄、心內(nèi)科副主任陳牧雷帶領(lǐng)瓣膜病介入治療團(tuán)隊(duì)，成功開展了兩例急診/緊急新型經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入手術(shù)。兩例患者分別因重度主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，以及急性心肌梗死導(dǎo)致急性二尖瓣重度關(guān)閉不全，誘發(fā)嚴(yán)重心功能不全并心原性休克入住CCU，均得到了及時(shí)救治，術(shù)后恢復(fù)良好，已于國慶節(jié)前順利出院。這兩例手術(shù)的成功，得益于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、相關(guān)職能部門的積極協(xié)調(diào)指導(dǎo)、CCU醫(yī)護(hù)人員的精心診治、以及麻醉科、心臟超聲科、放射科等多個(gè)臨床科室的密切配合。

病例一：急診股動(dòng)脈入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）

男性，65歲，因“勞力性呼吸困難，夜間端坐呼吸2月”就診于北京某心血管中心。心臟超聲提示：全心增大，LVEDD：69mm，LVEF：36%；主動(dòng)脈瓣流速4.3m/s,壓差74mmHg。診斷為“主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）合并關(guān)閉不全（中-重），持續(xù)性心房顫動(dòng)，心力衰竭”，醫(yī)生建議先藥物治療改善心功能后擇期手術(shù)。患者出院后癥狀進(jìn)行性加重，就診朝陽醫(yī)院門診，收入心內(nèi)科病房。入院后次日，患者呼吸困難持續(xù)加重，難以平臥，伴雙下肢浮腫，惡心、腹脹、納差，轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)救治。患者血壓下降，最低血壓70/50mmHg。查血乳酸3.0mmol/L，多次查BNP均大于最高限值（>5000pg/mL），具體數(shù)值不能測出。尿量進(jìn)行性減少，肌酐持續(xù)升高（190umol/L），肝功能嚴(yán)重受損（ALT 2088U/L），并出現(xiàn)凝血功能障礙（INR 3.0），血小板下降（70*109/L）。入CCU后加強(qiáng)利尿治療，間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)支持，患者呼吸困難癥狀一度好轉(zhuǎn)可平臥，但BNP仍持續(xù)>5000pg/mL。

蘇丕雄和陳牧雷等團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)真研判病情，考慮患者嚴(yán)重瓣膜病導(dǎo)致心原性休克伴多臟器功能受累，STS積分：5.9%。同時(shí)合并主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全，機(jī)械循環(huán)輔助技術(shù)應(yīng)用受限，難以耐受外科開胸手術(shù)。指示根據(jù)患者以往外院CTCA檢查影像資料行解剖條件評價(jià)，盡快行TAVR手術(shù)，必要時(shí)急診手術(shù)。

入CCU后第三日夜間，患者心衰再次加重，心導(dǎo)管室副主任徐立查視患者，決定行急診TAVR手術(shù)，同時(shí)推送ECMO備用。凌晨6點(diǎn)，轉(zhuǎn)送患者至雜交手術(shù)室，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素和多巴胺維持血壓于90/60 mmHg。麻醉科主任吳安石、主任醫(yī)師魏昌偉團(tuán)隊(duì)仔細(xì)綜合評估后，考慮患者難以耐受全麻、氣管插管及食道超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者徐立當(dāng)機(jī)立斷，決定改行局麻下手術(shù)，并請心臟超聲科主任呂秀章、副主任醫(yī)師葉曉光團(tuán)隊(duì)改用經(jīng)胸超聲引導(dǎo)治療。瓣膜病介入團(tuán)隊(duì)于局麻下穿刺股動(dòng)脈建立主副入路，完成球囊擴(kuò)張，并根據(jù)球囊擴(kuò)張情況結(jié)合術(shù)前CT測量結(jié)果，決定置入27mm瓣膜。由于患者右冠瓣與無冠瓣交界處重度鈣化融合，瓣膜通過困難，采用圈套器輔助順利跨瓣，并完成瓣膜釋放和后擴(kuò)。術(shù)后跨瓣壓差12mmHg，主動(dòng)脈造影見少量主動(dòng)脈瓣返流，整個(gè)手術(shù)過程持續(xù)約50分鐘。

術(shù)后患者完全清醒狀態(tài)下安返CCU，胸悶、喘憋癥狀明顯緩解。血壓漸趨穩(wěn)定，當(dāng)日即停用所有血管活性藥物。之后BNP指標(biāo)進(jìn)行性降低，從術(shù)前>5000pg/ml降至494pg/ml。肝、腎及凝血功能逐漸恢復(fù)正常，雙股動(dòng)脈穿刺處傷口恢復(fù)良好。術(shù)后第7日患者步行離院，目前門診隨訪，已完全恢復(fù)正常生活勞動(dòng)。（圖1-4）

圖1.術(shù)前根據(jù)外院以往CT評估

圖2. 20mm球囊擴(kuò)張，明顯腰征，無返流

圖3. 圈套器輔助瓣膜跨瓣

圖4.瓣膜釋放后結(jié)果

病例二：緊急經(jīng)股靜脈經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）

男性，79歲，因“突發(fā)胸悶不適一天”急診收住朝陽醫(yī)院CCU。入院當(dāng)天突發(fā)呼吸困難，伴血壓下降至75/50mmHg，予多巴胺靜脈持續(xù)泵入，并行急診床旁IABP置入。床旁心臟超聲提示：下后壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣返流，肺動(dòng)脈高壓。查CTnI：46ng/mL，BNP：1613pg/ml。臨床診斷“急性非ST段抬高心肌梗死，二尖瓣關(guān)閉不全，心原性休克，心功能IV級（Killip）”。次日IABP支持下冠狀動(dòng)脈造影示左回旋支次全閉塞，順利植入一枚支架。PCI術(shù)后患者呼吸困難癥狀未見好轉(zhuǎn)，胸片示嚴(yán)重肺水腫，需交替應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)和儲(chǔ)氧面罩。

蘇丕雄和陳牧雷等團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)真研判病情，考慮患者為急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌斷裂引起二尖瓣關(guān)閉不全，血運(yùn)重建后瓣膜功能仍不能恢復(fù)，引起嚴(yán)重心功能不全心原性休克。同時(shí)患者高齡，STS積分：9.41%（高危），難以耐受外科開胸手術(shù)，指示行解剖條件評價(jià)，盡快完善術(shù)前相關(guān)手續(xù)后行緊急TEER手術(shù)。徐立查視患者，考慮患者臨床情況危重，無法耐受常規(guī)術(shù)前經(jīng)食道超聲篩查，決定先行經(jīng)胸超聲評估。仔細(xì)復(fù)查經(jīng)胸超聲明確為DMR，二尖瓣P(guān)2，P3區(qū)脫垂，VCW：0.7cm，EROA：0.55cm2，RF：51%，肺靜脈逆向血流，為重度MR（4+）；后瓣長度：1.6cm，瓣口面積：4.5cm2，無鈣化，判斷瓣膜條件適合行TEER手術(shù)。

入院后一周，在多巴胺持續(xù)應(yīng)用及IABP支持下，患者轉(zhuǎn)運(yùn)雜交手術(shù)室行緊急TEER手術(shù)。蘇丕雄親臨現(xiàn)場指揮，由吳安石、麻醉科副主任吳延團(tuán)隊(duì)行術(shù)中麻醉，呂秀章、葉曉光團(tuán)隊(duì)經(jīng)食道超聲引導(dǎo)。全麻下穿刺右股靜脈，食道超聲引導(dǎo)穿刺房間隔。在食道超聲引導(dǎo)下送入Mitraclip輸送系統(tǒng)，到達(dá)二尖瓣目標(biāo)位置，精確定位后，植入1枚Mitraclip XTR成功夾合病變。術(shù)后復(fù)查超聲顯示微量殘余分流，二尖瓣壓差2mmHg。多切面證實(shí)夾合組織充分，肺靜脈多普勒波形由反向恢復(fù)正常。左房壓術(shù)前16mmHg，術(shù)后即刻下降為9mmHg。整個(gè)手術(shù)過程持續(xù)約40分鐘，術(shù)后患者安返CCU。
      術(shù)后次日，患者拔除IABP，并逐漸停用血管活性藥物，血壓可維持于105/60mmHg。復(fù)查胸片示肺水腫完全緩解，患者未再述呼吸困難不適，無需氧療，可下地活動(dòng)。右股靜脈穿刺處傷口恢復(fù)良好，術(shù)后第9日患者步行離院，目前門診隨訪良好。(圖5-8)

圖1.術(shù)前胸片示肺水腫

圖2. 術(shù)后胸片明顯改善

圖3.食道超聲引導(dǎo)下Clip捕獲瓣葉

圖4.釋放夾子后復(fù)查3D超聲二尖瓣為二孔型

朝陽醫(yī)院心臟中心在冠心病介入治療、心律失常介入治療的同時(shí)，多年來常規(guī)開展先心病、心肌病和大血管疾病等結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療，尤其在AMI室間隔穿孔介入治療方面有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，在醫(yī)院的大力支持下，心臟中心加快新器械的引進(jìn)，積極拓寬結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療新領(lǐng)域。從2020年開始，心臟瓣膜病介入治療團(tuán)隊(duì)大力開展TVAR等瓣膜介入治療新技術(shù)，均取得了滿意的治療效果，無一例患者死亡。經(jīng)導(dǎo)管瓣膜病介入治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，更適于高齡和外科中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。朝陽醫(yī)院心臟中心從成立伊始就堅(jiān)持心內(nèi)外科合一，近年來努力打造心血管復(fù)合治療技術(shù)、心血管微創(chuàng)手術(shù)和心血管危重癥救治等新名片，進(jìn)一步強(qiáng)化了內(nèi)外科合作。心內(nèi)外科一體化的理念，以患者利益為出發(fā)點(diǎn)，為患者提供了優(yōu)化的治療策略。

心內(nèi)科 徐立