一、項目背景及需求分析

心房顫動（簡稱房顫）是臨床最常見的快速心律失常，我國房顫患者近1000萬，房顫患者的心臟內容易形成血栓，容易引起腦梗塞，增加死亡率。房顫已經嚴重威脅到人們的生活質量及生命健康，提高房顫治療效果迫在眉睫。腦卒中為房顫最主要的危害患者，在治療過程中存在以下問題：①在抗凝治療同時，存在出血及血栓的風險；②服用抗心律失常藥物時副作用較多；③房顫未及時發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)后未及時治療，錯過最佳治療時間。房顫患者在院外仍需要進行長期觀察、定期復查和跟蹤隨訪，來提高患者的治療效果、降低風險。目前，國際上對房顫患者實行院內手術院外隨訪管理的綜合治療模式，而我國對此類患者尚無術后專業(yè)管理。因此，開展以?？谱o士為主導的房顫隨訪管理體系的創(chuàng)新性研究具有多重重要意義。

二、房顫隨訪管理體系

借鑒于國際上既有的經驗，結合本國國情和特點，北京朝陽醫(yī)院心臟中心于2011年7月建立了專業(yè)的房顫隨訪管理體系，隨訪管理人員主要由一名高年資的電生理醫(yī)生和一名經醫(yī)生培訓合格的?？谱o士組成。該專科護士負責對房顫患者進行統(tǒng)一管理，明確了隨訪體系的人員結構：護士、患者及醫(yī)生。

房顫治療服用抗心律失常藥物控制心室率預防房顫發(fā)作、抗凝治療預防血栓形成，我們所構建的房顫隨訪管理體系內容及特點主要概況如下：第一、采用醫(yī)護聯(lián)合化：主要由?？谱o士為主導對患者進行隨訪，從房顫的三個方面：①抗凝治療；②抗心律失常藥物使用；③隨機事件管理。在隨訪過程中，遇到問題及時向固定電生理醫(yī)生進行匯報，及時把醫(yī)生建議反饋給患者，如患者需要進一步治療及檢查，及時安排專業(yè)房顫門診以保證患者的安全，最后將患者的所有信息及資料收集。第二、隨訪全面化：對每位出院的房顫患者建立健康檔案，把患者住院期間的資料錄入數據庫，一個患者一個身份一個編碼。再根據治療的時間節(jié)點有計劃地隨訪，隨著隨訪的進程，促成了護-患互動式的隨訪，患者可以隨時找專科護士，提高患者的依從性和自我管理意識。第三、隨訪途徑多樣化：為了使患者更加便捷，通過主動打電話，24小時接聽電話、微信互動、郵箱、傳真、郵寄等，使我們能更清楚的了解患者的情況。第四、隨訪全程化，抗凝治療時，根據藥物的特性及時間節(jié)點進行監(jiān)測INR。在抗心律失常藥物服用時，1月，3月，6月┄┄等，觀察副作用的發(fā)生，對一些隨機事件的發(fā)生，保持24小時隨訪電話暢通，節(jié)假日不間斷。

三、項目成果創(chuàng)新點

本項目成果創(chuàng)新點歸納如下：

隨訪主動化：每個患者的隨訪都設置時間節(jié)點，提醒清楚，護士會按時主動隨訪，及提高了術后治療的安全性，有增加了患者的依從性，患者失訪率極低，促進醫(yī)患關系和諧。

隨著信息化手段日益增多，微信隨訪成為一大亮點，患者可以通過文字、語音、圖片等方式和隨訪護士進行溝通，信息清楚準確，填充了很多電話隨訪的不足，而且隨訪護士可以更直觀的把患者的信息轉達給醫(yī)生，不僅提高了效率，提高了效果。此外，我們開通了微信公眾平臺“朝陽心律頻道”，定期每周兩次為患者輸送專業(yè)的心律失常知識。

四、社會效益及社會關注

經過4年的不懈努力，房顫隨訪管理體系逐漸成規(guī)模，目前，隨訪人數超過1000例，日均隨訪40~50人，收集隨訪資料數千份，同時按病種建立多個數據庫。

隨訪范圍覆蓋到27個省、市自治區(qū)、直轄市，北京城區(qū)占57%，北京郊區(qū)10%，外地患者33%。隨訪工作不僅快速的把患者信息傳遞給醫(yī)生，而且也為患者減輕了負擔。同時患者滿意度高由97.5%上升到99.8%，平均住院日由 8.25天下降到7.12天，提高了科室的經濟效益。健康時報、北京晚報、健康報、鳳凰網、三九健康網等行業(yè)主流媒體對我單位房顫隨訪工作進行了多次報道，引起了社會廣泛關注，同時也得到社會各界的認可。

以專科護士為主導的房顫隨訪管理體系，通過隨訪了解對患者的康復、生存及預后情況，不僅保證了患者的安全，也指導了我們的臨床護理工作。細化護理工作，提高護士的專業(yè)水平及意識，促進科研發(fā)展——圍繞“房顫”發(fā)表3篇核心期刊文章。