直腸中、上段腫瘤的治療一直是一個(gè)難題。經(jīng)纖維內(nèi)鏡切除手術(shù)只能對(duì)較表淺病變進(jìn)行黏膜或黏膜下切除（ESR或ESD），切除的組織破碎不完整，不能實(shí)施腸壁全層切除。傳統(tǒng)的經(jīng)肛門手術(shù)只能對(duì)距離肛門6cm以內(nèi)的病變進(jìn)行治療。中上段直腸病變距離肛門較遠(yuǎn)，已經(jīng)超越了傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)的極限。面對(duì)這種尷尬的局面，有些患者不得不接受腹腔鏡輔助或開腹直腸切除手術(shù)。這種手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥的機(jī)率、住院花費(fèi)相應(yīng)也較高，患者的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)。

　　經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)無(wú)疑是這類患者的福音，這是專門為直腸6-18cm范圍內(nèi)包括早期癌在內(nèi)的腫瘤量身定制的一種新型微創(chuàng)手術(shù)方式。具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、花費(fèi)低、療效確切的巨大優(yōu)勢(shì)。而且能夠最大限度地保留肛門功能。

　　普外科自2012年5月引進(jìn)經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery, TEM）系統(tǒng)，已經(jīng)成功為15例直腸中上段腫瘤的患者完成經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，結(jié)果非常滿意。近日又為2例無(wú)法經(jīng)TEM手術(shù)的患者實(shí)施了經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery, TAMIS），效果良好。

　　經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）通過(guò)一種特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡，結(jié)合高質(zhì)量的視覺(jué)系統(tǒng)和壓力調(diào)節(jié)充吸氣裝置，使用各式特殊的內(nèi)鏡器材包括組織抓鉗、剪刀、針狀電凝器等，通過(guò)操作孔進(jìn)行手術(shù)操作。成像系統(tǒng)可以提供高清立體圖像，并可連接圖像監(jiān)視系統(tǒng)。充氣和壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)以CO2持續(xù)充氣動(dòng)態(tài)保持較低壓力擴(kuò)張直腸，使直腸及病灶充分暴露。因此，TEM將內(nèi)鏡、腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)三種較先進(jìn)技術(shù)集于一身。

　　TEM系統(tǒng)技術(shù)成熟，用于直腸中上段腫瘤的局部切除具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。但是TEM需要專門的直腸內(nèi)鏡和充氣系統(tǒng)來(lái)建立操作空間，以及能夠通過(guò)操作孔放入的專門器械，限制了此項(xiàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用。為了具備操作空間，直腸鏡的鏡筒直徑較粗（4cm），在國(guó)人中很難深入達(dá)到距離肛門12cm以上。近年來(lái)國(guó)外出現(xiàn)了另外一種經(jīng)肛門手術(shù)成為對(duì)TEM有力的補(bǔ)充，即經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）。TAMIS是在單切口腹腔鏡手術(shù)（single incision laparoscopic surgery, SILS）技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展來(lái)的一種直腸腫瘤微創(chuàng)切除手術(shù)。TAMIS最大的特點(diǎn)就是無(wú)需專門設(shè)備，可以使用常規(guī)的腹腔鏡設(shè)備和器械。一些外科醫(yī)生使用專門為單孔腹腔鏡量身定做的多器械通路裝置（SILSTMPORT）取代TEM的肛門內(nèi)鏡及套管，另一些外科醫(yī)生采用環(huán)形擴(kuò)肛器結(jié)合傷口牽開保護(hù)器以及外科手套建立通路（Glove Port）。后者更加經(jīng)濟(jì)和方便。由于TAMIS不再受到專門直腸鏡和器械的限制，能夠治療的病變范圍和適應(yīng)癥更廣。

　　我院普外科在國(guó)內(nèi)施行了外科手套通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（Glove-Port TAMIS）這一手術(shù)方式。1例家族結(jié)腸息肉病患者，切除了遍布直腸20枚直徑5-10mm的息肉，手術(shù)用時(shí)短，術(shù)后恢復(fù)順利。隨后對(duì)1例距離肛緣11cm T1期直腸癌患者實(shí)行全層切除縫合術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。2例患者均于術(shù)后第2天出院。

　　經(jīng)肛門或肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM或TAMIS）不但可以用于治療直腸良性腫瘤、早期直腸癌（T1期）、黏膜下腫瘤，還可以用于全身合并癥較多無(wú)法耐受大手術(shù)的進(jìn)展期直腸癌（T2、T3期），以及直腸狹窄、吻合口瘺、直腸陰道瘺等疾病的治療。經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)的安全性、有效性已經(jīng)被多項(xiàng)研究和我們的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)。

　　近年來(lái)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸向經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）發(fā)展，國(guó)外也已經(jīng)有TEM直腸癌根治切除手術(shù)的個(gè)案報(bào)道。不斷前進(jìn)中的普外科會(huì)迎接挑戰(zhàn)，進(jìn)一步開展經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸癌根治性切除術(shù)。

高志剛 魏廣輝