近日，一位有諸多合并癥的患者在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱朝陽醫(yī)院）心臟大血管外科（北京心臟微創(chuàng)診療中心）成功接受微創(chuàng)肋間切口冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)已出院。

患者情況復(fù)雜，治療難度大

該患者有多年的冠心病史，既往曾接受過支架植入術(shù)。入院前3天，患者不幸遭遇車禍，導(dǎo)致胸骨骨折和鎖骨骨折，1天后患者于夜間突發(fā)暈厥，意識喪失，大小便失禁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮急性冠脈綜合征，即刻行冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)前降支遠(yuǎn)端狹窄，術(shù)中冠脈開通困難，支架/藥物球囊植入失敗。遂轉(zhuǎn)院至北京一知名心血管病?？漆t(yī)院就診，被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議暫保守治療。最后，患者輾轉(zhuǎn)來到朝陽醫(yī)院，由朝陽醫(yī)院心臟中心主任蘇丕雄教授團(tuán)隊(duì)收治入院。

圖1：造影顯示LAD支架遠(yuǎn)端狹窄

手術(shù)方案的權(quán)衡

經(jīng)過詳細(xì)了解病史，朝陽醫(yī)院心臟外科團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)患者有諸多合并癥：近半年因主動脈潰瘍/血腫接受過大血管支架置入術(shù)；患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎16年，可能合并類風(fēng)濕血管炎；胃潰瘍病史10年，現(xiàn)偶有上腹部疼痛癥狀。另患者新發(fā)右側(cè)肋骨骨折，術(shù)中需要?dú)夤懿骞苷龎和?，這也對麻醉提出了不小的挑戰(zhàn)，同時對患者的術(shù)后管理也提出了更高的要求。

微創(chuàng)手術(shù)成功實(shí)施

蘇丕雄團(tuán)隊(duì)經(jīng)過審慎討論，為患者制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，決定采用微創(chuàng)肋間切口冠狀動脈搭橋術(shù)。手術(shù)通過肋間微創(chuàng)切口完成冠狀動脈血運(yùn)重建，該術(shù)式相較于較傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，特別適合于冠狀動脈前降支病變且一般情況較弱的患者。該方案不僅無需體外循環(huán)，直接在心臟跳動下進(jìn)行手術(shù)，而且不需要切開胸骨，大大減小創(chuàng)傷，并顯著減少并發(fā)癥。

圖2：該患者肋間小切口展示，愈合良好

由于該患者冠狀動脈前降支曾多次接受介入治療，支架已“鋪到”冠脈前降支遠(yuǎn)端，主治醫(yī)師提出，乳內(nèi)動脈即使取到全部長度可能也無法達(dá)到合適的搭橋靶點(diǎn)，蘇丕雄在術(shù)前討論中指出，手術(shù)可以采用“復(fù)合橋”技術(shù)。

圖3：左圖為“復(fù)合橋”的實(shí)拍（正中切口資料）；右圖為該患者術(shù)中橋血管流量展示

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)中確認(rèn)乳內(nèi)動脈長度不夠，無法直接對冠脈實(shí)施搭橋。于是，蘇丕雄決定使用“復(fù)合橋”技術(shù)，即用一段大隱靜脈連接乳內(nèi)動脈橋（金橋）和冠狀動脈，讓“金橋”和冠狀動脈實(shí)現(xiàn)“間接牽手”，完成前降支的血運(yùn)重建。蘇丕雄團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)操作，歷時數(shù)小時，順利完成冠狀動脈搭橋，橋血管流量良好，術(shù)中患者平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后，患者被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行術(shù)后觀察和管理。

圖4：患者在監(jiān)護(hù)室中，恢復(fù)良好，即將轉(zhuǎn)出

術(shù)后恢復(fù)良好

術(shù)后第二天，患者順利脫離呼吸機(jī)，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)顯示恢復(fù)良好。由于疼痛，患者無法深呼吸和有效的咳嗽咳痰，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者緊固胸帶固定肋骨，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，增加霧化頻次及化痰藥物等一系列呼吸道管理措施，經(jīng)過幾天的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，患者整體情況持續(xù)改善，血象正常，未出現(xiàn)術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥?；颊叱晒D(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)入普通病房繼續(xù)恢復(fù)治療，目前已康復(fù)出院，回歸正常生活?；颊呒捌浼覍賹κ中g(shù)的成功和醫(yī)護(hù)人員的精心照料表示由衷的感謝：“非常感謝北京朝陽醫(yī)院蘇丕雄團(tuán)隊(duì)，讓我們在最困難的時候看到了希望?！?/p>

技術(shù)與信心的體現(xiàn)

蘇丕雄教授多次在國內(nèi)學(xué)術(shù)會議上分享“復(fù)合橋”技術(shù)，目前國際上也有部分術(shù)者采用此種術(shù)式進(jìn)行左側(cè)胸廓內(nèi)動脈-左前降支（LIMA-LAD）的冠狀動脈搭橋手術(shù)。心臟外科醫(yī)生有時會面臨乳內(nèi)動脈長度不夠的問題，盡管醫(yī)生會可采用松解延長、骨骼化延長等手段，但仍會有部分患者長度不夠，此時，“復(fù)合橋”技術(shù)就展示出其重要意義。朝陽醫(yī)院心臟外科團(tuán)隊(duì)研究顯示，3年隨訪橋通暢率大于94%，與常規(guī)使用乳內(nèi)動脈橋通暢率相當(dāng)，證實(shí)了此種技術(shù)的安全性。此次，在肋間小切口中應(yīng)用該技術(shù)，難度更大，對術(shù)者提出了更高的挑戰(zhàn)。

在克服困難中不斷成長，在接受挑戰(zhàn)中逐漸強(qiáng)大，微創(chuàng)肋間小切口冠狀動脈搭橋，是老年、有諸多合并癥患者的新希望。近年來，朝陽醫(yī)院心臟外科已經(jīng)治愈了近百位合并術(shù)前長期透析、腎功能差或是術(shù)前肺部疾?。ㄍ瓿蓴?shù)例心肺聯(lián)合手術(shù)）、腸道惡性腫瘤病史的危重患者。在大綜合醫(yī)院，多學(xué)科協(xié)作的強(qiáng)大實(shí)力是專科團(tuán)隊(duì)敢于挑戰(zhàn)難度、勇攀高峰的堅(jiān)實(shí)后盾。這不僅展示了專業(yè)實(shí)力，更詮釋了醫(yī)者仁心：為每一個患者著想，不拋棄，不放棄，精準(zhǔn)醫(yī)治，面對難題，絕不退縮。朝陽醫(yī)院心臟大血管外科團(tuán)隊(duì)始終致力于解除患者病痛，不遺余力，追求極致。團(tuán)隊(duì)將不忘初心，永不停步。

圖5：北京朝陽醫(yī)院心臟外科于2019年正式掛牌為北京心臟微創(chuàng)診療中心

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