初夏的5月是一個明媚的季節(jié)，天氣溫暖適宜，正當母親節(jié)剛過去沒幾天，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心病房迎來了一個身形矮小，白發(fā)蒼蒼的老奶奶，住院單上明明寫著“心功能不全，瓣膜性心臟病”幾個顯赫的大字?；颊呃夏棠探o人的第一感覺是雖有明顯的呼吸困難，但是非常健談，詢問病史時頭腦清晰，對自己的病情了解非常清楚，說起話來滔滔不絕，甚至需要醫(yī)護人員善意打斷，避免加重她的心衰。我的心中油然而生對這個80多歲耄耋之年老人的敬佩之情，她看似文化程度不高，但一看就是一個持家好手，她沒有被折磨數(shù)年的病痛打倒，而是很積極地配合醫(yī)生，希望能夠快速治愈疾病。

接下來我仔細詢問她的病史，因“間斷胸痛、氣短6年余，再發(fā)2月，加重1周”入院，有較長的高血壓病史，合并慢性腎功能不全近十年。在來朝陽醫(yī)院前2個月，曾因病情有所加重，不能平臥，伴有咳嗽、咳痰、雙下肢水腫及頭暈、腹脹。曾在北京某心血管醫(yī)院就診，心臟超聲提示嚴重瓣膜病變，心衰嚴重。但因同時合并腎功能不全、肺部基礎疾患較重，嚴重貧血，手術風險過大，建議保守治療。

患者因是朝陽醫(yī)院的老患者，自述從年輕時就在朝陽醫(yī)院看病，非常信任朝陽醫(yī)院的綜合實力，就主動要求轉至朝陽醫(yī)院救治。在急診完成例行的各項檢查，很快找到癥結所在，老奶奶的主動脈瓣存在嚴重狹窄，心臟擴大，心肌肥厚，并存在肺動脈高壓，雙側大量胸腔積液。

確實對于重度主動脈瓣狹窄合并心衰的患者，每次病情加重都可能意味著患者在死亡線上徘徊，尤其是對于一個高齡、合并肺部、腎臟等多個器官異常的老年患者。近幾年朝陽醫(yī)院心臟中心大力發(fā)展結構心臟病的介入和微創(chuàng)外科治療，給結構性心臟病，特別是嚴重瓣膜病變的老年患者帶來了福音和希望。因為往往這部分人群，到了疾病的中晚期，身體條件差，并不愿意接受相對創(chuàng)傷大的手術方案，從而錯過了手術時機，造成了惡劣的后果，預期壽命明顯縮短。

入院后，老人在心臟監(jiān)護室各級醫(yī)師的努力下，積極藥物聯(lián)合應用控制心衰，并雙側胸腔置管引流胸水。由于肺部感染較重，請多科會診有效控制感染。但多次向患者及家屬交代，重度主動脈瓣膜狹窄的患者預后不佳，單純藥物治療效果和改善預后非常有限。但老奶奶始終對手術方案很難接受，重要原因是家庭經(jīng)濟困難，不能承受手術費用。最后病區(qū)多個主任及副主任查房，了解到老人的家庭情況特殊，老人是家中的“頂梁柱”，一個女兒是大腦殘疾的弱智患者，還有個老伴也是腦梗等多種疾病纏身，平時生活幾乎不能自理。家庭的重任幾乎都壓在這個弱小的老人身上，所以老人認為不希望給本來脆弱的家庭背上沉重的經(jīng)濟負擔。并且也擔心手術風險太高，一旦手術不成功，她撒手人寰，就沒有人可以照顧這兩個幾乎沒有自理能力的親人。所以在住院初期，老人對手術是十分抗拒的，并曾一度情緒激動，表示要是做手術，只能成功，不能失敗。我們也曾認為老人有些刻薄，不通情達理，天下沒有百分百保證成功的手術，尤其是心臟科的高難手術，可謂刀尖上的芭蕾舞！

但是在住院第5天，老人病情突然惡化，晚上排便后突發(fā)胸悶喘憋，伴大汗，血壓飆升至220/90mmHg，心率極劇增快，肺部出現(xiàn)大量濕羅音伴哮鳴音，患者出現(xiàn)急性左心衰加重。值班醫(yī)生立即予以利尿，擴血管藥物泵入，嗎啡鎮(zhèn)靜及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，經(jīng)過1小時積極搶救，才轉危為安。這次病情的反復，仿佛給老人敲響了警鐘，她可能預感到死神的逼近，經(jīng)過心臟中心各級醫(yī)師多次看望老人，查房并慰問她，站在老人和家屬的立場上，如親人般為老人的疾病后續(xù)康復考慮。全科組織疑難病例討論，心臟中心主任蘇丕雄，心內科主任劉興鵬、副主任陳牧雷等各級領導高度重視，認真研討老人的治療和手術方案。老人逐漸意識到，還是應該積極配合醫(yī)生行手術治療，才有可能獲得重生，才有可能再次回到親人的懷抱。

術前充分評估病情，患者的確存在較復雜的合并癥。術前最高肌酐185ummol/l，NT-proBNP23428,提示患者是CKD 4期，腎功能基礎很差，心衰指標嚴重升高，提示預后不佳。同時合并嚴重貧血和血小板減少癥，血液指標包括血小板74*10^9/L，血色素8.6克。這對下一步指定手術方案，無疑都是增加了難度，對手術醫(yī)生技術要求和挑戰(zhàn)都是不言而喻的。但盡管如此，心臟中心手術團隊并沒有因此而退卻，反而迎難而上，希望幫助這個苦難的家庭度過難關，為這個堅強的老母親重新獲得新的希望。

經(jīng)和家屬充分的協(xié)商和溝通，導管室負責經(jīng)導管主動脈瓣置換（TAVR）手術的醫(yī)生多次向家屬交代手術事宜及手術的簡單過程和風險，患者和家屬終于達成一致，同意接受TAVR手術。此技術為近10余年發(fā)展迅速的一項手術技術，朝陽醫(yī)院心臟中心已成功開展50余例，均取得良好效果。患者平均年齡均為75-80歲左右，多合并身體其它系統(tǒng)疾患。TAVR手術創(chuàng)傷小，手術效果顯著，術后恢復快，住院時間短，為外科中高危重度主動脈瓣狹窄患者帶來了福音。

術前積極完善各項手術準備和評估，通過多次行心臟超聲精密評估瓣膜手術的參數(shù)，并行三維CTA檢查，精準評估瓣膜及比鄰結構的數(shù)據(jù)和參數(shù)，充分做好手術評估和準備。爭取做到面面俱到，疏而不漏。由于老人還合并腎功能不全，每次檢查及術前和術后均要進行水化預防腎功能的惡化，積極應對心功能治療的調整。

心導管室徐立團隊在行TAVR手術的同時，還為患者同臺解決了嚴重的冠脈病變，達到了事半功倍的效果，用時短短2個小時順利完成手術。手術過程非常順利，術后給患者加強營養(yǎng)支持及多方位的監(jiān)控，護理團隊加強術后護理?；颊哌€經(jīng)歷了應激性潰瘍、假膜性腸炎、中度貧血、血小板減少等多種由于基礎疾病帶來的病患，經(jīng)過積極應對和治療，終于術后1周左右轉至心內科病房繼續(xù)治療，并很快康復出院。目前患者門診隨訪良好，平時步行活動未再發(fā)作呼吸困難不適。 

心臟中心堅持內外合一，患者利益至上，不放棄每一個救治的機會。尤其是心臟監(jiān)護室、導管室，普通病房各個部門全力配合，通力合作，為這位堅強的老母親，重新燃起了新的希望，星星之火可以燎原，希望每一位辛勞的母親都能好人一生平安，這也是我們醫(yī)務工作者的美好心愿！

心臟中心 徐曉蓉