近期，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱朝陽醫(yī)院）心臟中心瓣膜病介入治療團隊，成功開展了一例體外膜肺（ECMO）支持下經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣瓣膜置換手術(shù)（TAVR）。

患者因重度主動脈瓣狹窄合并嚴重心功能不全入住CCU（專門針對心血管疾病的重癥監(jiān)護病房）。心臟中心高度重視，在麻醉科、心臟超聲科、放射科等多個臨床科室大力支持下，該患者在VA-ECMO支持下順利完成TAVR手術(shù)，術(shù)后急性心衰情況快速糾正，轉(zhuǎn)危為安，順利出院。

患者女性，73歲，體重50kg，因“活動后氣短3年，加重伴端坐呼吸3天”就診?；颊?年前開始出現(xiàn)活動后胸悶氣短，步行100米即可出現(xiàn)，伴乏力及雙下肢水腫。曾就診于北京多家醫(yī)院，診斷為“主動脈瓣重度狹窄，心功能不全”。3天前患者上述癥狀明顯加重，伴咳嗽、咳痰，伴端坐呼吸，就診于朝陽醫(yī)院急診。

急診診斷為“主動脈瓣狹窄（重度），急性左心衰，腎功能不全”。入CCU后，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、強化利尿等治療，但多次查BNP（腦鈉肽）持續(xù)大于最高值，不能測出。

心臟中心主任蘇丕雄、副主任劉興鵬高度重視，聯(lián)合各專業(yè)組研判病情。考慮患者為嚴重瓣膜疾病導(dǎo)致極低心排量誘發(fā)急性左心衰，心臟驟停風(fēng)險極高，需盡快積極處理。但患者麻醉風(fēng)險極高，難以耐受外科開胸手術(shù)。應(yīng)與患者家屬充分溝通，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）挽救患者生命。因為患者極低心排量，麻醉科術(shù)前會診考慮患者難以耐受常規(guī)插管全麻，同意圍術(shù)期必須采用強有力機械循環(huán)支持，以降低麻醉和介入手術(shù)風(fēng)險。

入院第3天行ECMO支持下TAVR手術(shù)，劉興鵬到場指導(dǎo)。主任醫(yī)師徐立帶領(lǐng)瓣膜病介入團隊局麻下穿刺左側(cè)股動靜脈，先置入ECMO輔助，以穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)。之后，麻醉科順利實施靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。然后，瓣膜病介入團隊穿刺右股動脈及右肱動脈建立主副入路，導(dǎo)絲成功跨瓣。順利完成球囊擴張，并根據(jù)球囊擴張情況結(jié)合術(shù)前CT測量結(jié)果，決定置入23mm瓣膜。由于心臟近橫位，主動脈弓降部輕度3D彎曲，而且升主動脈瘤樣擴張及瓣膜重度鈣化，瓣膜跨弓及跨瓣艱難。反復(fù)操作圈套器輔助順利跨瓣，0位釋放瓣膜，并完成后擴。主動脈造影見微量主動脈瓣返流，跨瓣壓差8mmHg。整個手術(shù)過程持續(xù)約90分鐘。

術(shù)后患者完全清醒狀態(tài)下安返CCU，但在ECMO支持下，仍難以減停血管升壓藥。予以快速補液治療后，肺部啰音明顯增加，呼吸頻率增快。繼續(xù)予以無創(chuàng)呼吸機支持，并經(jīng)右股動脈置入IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）進一步改善心功能。經(jīng)上述處理后，患者血壓漸趨于穩(wěn)定，呼吸困難癥狀明顯緩解，逐漸減停血管活性藥物。

術(shù)后第一日拔除ECMO，第二日拔除IABP。復(fù)查心臟彩超提示左心室射血分數(shù)逐漸回升至53%，肺動脈壓力降低至40mmHg。BNP指標持續(xù)降低至434pg/ml，腎功能逐漸恢復(fù)正常。雙股動脈穿刺處傷口恢復(fù)良好，術(shù)后第三日患者轉(zhuǎn)入普通病房，并很快順利出院。

朝陽醫(yī)院心臟中心在冠心病介入治療，心律失常介入治療同時，多年來常規(guī)開展先心病，心肌病和大血管疾病等結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療。在此基礎(chǔ)上，在醫(yī)院的大力支持下，心臟中心積極拓寬結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療新領(lǐng)域。從2020年開始，心臟瓣膜病介入治療團隊大力開展TVAR等瓣膜介入治療新技術(shù)，均取得了非常滿意的治療效果，無一例死亡。經(jīng)導(dǎo)管瓣膜病介入治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，更適于高齡和外科中高危風(fēng)險的患者。

朝陽醫(yī)院心臟中心從成立伊始就堅持心內(nèi)外科合一，近年來努力打造心血管復(fù)合治療技術(shù)、心血管微創(chuàng)手術(shù)和心血管危重癥救治等新名片，進一步強化了內(nèi)外科合作。心內(nèi)外科一體化的理念有利于從患者利益出發(fā)，為患者提供優(yōu)化治療策略。

心臟中心 李闖