2024年4月3日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱朝陽(yáng)醫(yī)院）醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制管理辦公室和病案科聯(lián)合舉辦2024年度全院病案內(nèi)涵提升培訓(xùn)會(huì)。主會(huì)場(chǎng)設(shè)在常營(yíng)院區(qū)，本部及石景山院區(qū)線上同步視頻，臨床醫(yī)師400余人參加培訓(xùn)。本次培訓(xùn)由病案科主任李麗華主講，培訓(xùn)內(nèi)容是病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和問(wèn)題點(diǎn)評(píng)。質(zhì)量控制管理辦公室副主任張健和焦震宇負(fù)責(zé)組織并主持。

“提升住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量行動(dòng)”是國(guó)家衛(wèi)健委《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》工作要求中五個(gè)子行動(dòng)之一，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委和北京市衛(wèi)健委工作要求，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制管理辦公室和病案科聯(lián)合出臺(tái)并推進(jìn)朝陽(yáng)醫(yī)院提升住院病案內(nèi)涵工作方案和運(yùn)行病歷“以院帶科”質(zhì)控實(shí)施方案。針對(duì)近期終末病案質(zhì)量監(jiān)控及運(yùn)行病歷科室間互查反映的病歷書(shū)寫(xiě)方面的問(wèn)題，組織了本次培訓(xùn)。旨在規(guī)范臨床病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

李麗華首先對(duì)近期臨床科室缺陷病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、重點(diǎn)解讀病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病案管理相關(guān)法律法規(guī)。對(duì)反映診療計(jì)劃及關(guān)鍵診療行為過(guò)程相關(guān)記錄如首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、知情同意書(shū)、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等文書(shū)書(shū)寫(xiě)提出管理要求。

張健和焦震宇指出科室要加強(qiáng)運(yùn)行病歷科室自查，積極參與“以院代科”運(yùn)行病歷督查行動(dòng)。

臨床科室高度重視本次培訓(xùn)，婦產(chǎn)科主任李華、神經(jīng)外科主任汪陽(yáng)等均在線參會(huì)，各科質(zhì)控員將以科室為單位組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)視頻。

2024年，國(guó)家及省市病案質(zhì)控中心將重點(diǎn)開(kāi)展關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄的核查，醫(yī)務(wù)處已將病案內(nèi)涵提升納入2024年度醫(yī)院重點(diǎn)工作。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制管理辦公室和病案科將以本次全院培訓(xùn)為起點(diǎn)，繼續(xù)做實(shí)做全病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，做細(xì)做嚴(yán)病歷督查與考核，切實(shí)提升病案內(nèi)涵。

醫(yī)務(wù)處 質(zhì)控辦 病案科 焦震宇 李麗華